CUESTIONES CLAVE

Un brote de enfermedad diarreica en una instalación sanitaria puede afectar a los pacientes, a los trabajadores de la salud y a los visitantes. La vigilancia y el inicio rápido de las prácticas de manejo del control de infecciones reducirán las tasas de morbilidad y mortalidad.

HECHOS CONOCIDOS

• Las definiciones de diarrea varían, pero generalmente incluyen la deposición de heces líquidas o acuosas, tres o más veces al día. Los microorganismos que invaden o inflaman la mucosa intestinal a menudo provocan una respuesta febril, además de causar diarrea. La diarrea en un paciente con fiebre inesperada debe considerarse una gastroenteritis infecciosa independientemente de los resultados del cultivo. Si ocurre diarrea en un paciente febril cuya fiebre tiene otras causas probables, es necesario identificar a los microorganismos patógenos para establecer el diagnóstico.
• El período de incubación conocido de un agente infeccioso es importante para determinar si una infección es nosocomial. El intervalo entre el momento del ingreso y el inicio de los síntomas clínicos debe ser más largo que el período mínimo de incubación conocido del agente infeccioso. Alternativamente, la gastroenteritis nosocomial puede determinarse si un cultivo de heces obtenido poco antes o justo después de la admisión es negativo para un agente patógeno dado, y el agente se cultiva posteriormente de las heces del paciente.
• Los microorganismos que causan brotes de diarrea en la comunidad también pueden causar brotes nosocomiales. Algunas formas de enfermedad diarreica, como la intoxicación alimentaria causada por cepas productoras de enterotoxinas de Bacillus cereus, Clostridium perfringensy Staphylococcus aureus,no han demostrado ser directamente transmisibles de una persona a otra en el hospital. Las bacterias comunes que causan gastroenteritis nosocomial incluyen varias cepas diarreogénicas de Escherichia coli, Salmonellaspp., Yersinia enterocolitica, Vibrio choleraey, la más importante, Clostridium difficile.
• Los agentes virales más importantes incluyen rotavirus en lactantes no inmunizados y niños pequeños, y norovirus en todos los grupos de edad. En una investigación epidemiológica en Inglaterra durante el período 2002-03, se encontraron norovirus en el 63% de los brotes de gastroenteritis asociados a la atención sanitaria. Otros virus, como los adenovirus tipo 40 y 41, también se han implicado en brotes nosocomiales. En un entorno de cuidado infantil, los patógenos entéricos de bajo inóculo son los más importantes: rotavirus, norovirus, cepas de Shigellay cepas de Giardia.
• Es importante distinguir entre la diarrea no infecciosa y la gastroenteritis infecciosa en el entorno hospitalario. La diarrea nosocomial o diarrea de origen no infeccioso, como la causada por catárticos, alimentación por sonda, enfermedad inflamatoria intestinal, resección quirúrgica y anastomosis, debe diferenciarse de la diarrea de origen infeccioso.
• La tasa de gastroenteritis nosocomial varía entre los hospitales y los servicios. La NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance; Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales) en los EE. UU., informó una tasa de infección de gastroenteritis nosocomial de 2.27 por cada 1000 altas hospitalarias en el período de enero de 1990 a diciembre de 1994. difficilees la causa más comúnmente identificada de diarrea nosocomial. Desde 1996, las tasas de diarrea asociada a C. difficile(DACD) se han triplicado. Las tasas de infección y las causas de la gastroenteritis nosocomial en los países en desarrollo no han sido bien estudiadas. No obstante, los brotes se informan con mayor frecuencia. Las especies de Salmonellaspp. son la causa más común de gastroenteritis nosocomial en India, Pakistán y Túnez.
• Los factores de riesgo para la gastroenteritis nosocomial se pueden clasificar en factores intrínsecos y extrínsecos. Los factores intrínsecos incluyen una anomalía en las defensas de la mucosa, como la aclorhidria, el deterioro de la motilidad intestinal y la alteración de la flora entérica normal. Los recién nacidos con inmunidad no desarrollada o los pacientes con un estado de inmunodeficiencia, como los que toman medicamentos inmunosupresores, o los que tienen infección por VIH y SIDA, tienen un mayor riesgo de contraer gastroenteritis nosocomial. Los factores extrínsecos incluyen la alimentación por sonda nasogástrica mientras se recibe cimetidina o inhibidores de la bomba de protones, lo que permite la colonización intestinal de bacterias. Este escenario se observa normalmente en una unidad de cuidados intensivos.
• Los modos de transmisión de los agentes infecciosos que causan gastroenteritis suelen ser por vía fecal-oral. La transmisión se produce ya sea por la diseminación por contacto de paciente a paciente, del paciente al trabajador de la salud (TS), o del TS al paciente (ya sea de forma directa o indirecta), o debido a la propagación a través de un vehículo común. Los vehículos contaminados como alimentos, agua, medicamentos o dispositivos y equipos pueden desempeñar un papel importante en la transmisión de los agentes.

PROBLEMAS CONTROVERSIALES

• Las Salmonella fueron reportadas como la causa más común de gastroenteritis nosocomial en algunos países en vías de desarrollo, pero la tasa de infección de otros patógenos entéricos no es bien conocida, especialmente debido a la falta de datos sobre la infección por C. difficile. Sin el mecanismo establecido para informar rutinariamente los brotes nosocomiales, se subestima la tasa de infección “verdadera” de determinados agentes patógenos.
• La disponibilidad de antibióticos “de venta libre” sin receta médica en muchas regiones en desarrollo ha llevado al desarrollo de microorganismos resistentes en muchas regiones. Esto a menudo complica el manejo de un brote de enfermedad diarreica.
• Los antibióticos administrados a las aves de corral para promover su crecimiento conducen al desarrollo de microorganismos resistentes que pueden ser potencialmente dañinos y causar enfermedades en los seres humanos.

PRÁCTICA SUGERIDA

• Las enfermedades diarreicas se pueden prevenir siguiendo reglas simples de higiene personal al preparar alimentos.
• El lavado de manos efectivo es una de las medidas más importantes para reducir los riesgos de transmisión de microorganismos de una persona a otra o de un lugar a otro del mismo paciente. Los TS deben lavarse las manos con agua y un jabón no antimicrobiano, o con un agente antiséptico sin agua a base de alcohol. Se debe usar agua y jabón antimicrobiano cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con heces.
• difficilees la causa más importante de diarrea nosocomial en los países industrializados. Si se sospecha o se identifica un brote de infección por C. difficile(ICD), se debe usar agua y jabón para la higiene de las manos cuando se atiende a pacientes con diarrea, ya que los desinfectantes para manos a base de alcohol no son eficaces contra estas bacterias formadoras de esporas. Es importante utilizar los antibióticos con prudencia. El uso excesivo y prolongado de antibióticos se asocia con el sobrecrecimiento de C. difficile quecausa diarrea, colitis potencialmente mortal y megacolon tóxico. Los programas de optimización de antibióticos se están convirtiendo en un requisito obligatorio para los hospitales en proceso de acreditación por parte de la autoridad regulatoria en los Estados Unidos.
• Los guantes desempeñan un papel importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos y en la prevención de la contaminación de las manos al tocar pacientes y fómites. Se debe intentar reducir la probabilidad de que las manos de los TS se contaminen con microorganismos de un paciente o un fómite, lo que podría infectar a otro paciente. En este caso, los guantes deben cambiarse entre los contactos con cada paciente, y se deben lavar las manos después de quitarse los guantes.
• Las batas y otra vestimenta protectora proporcionan una protección de barrera y reducen la probabilidad de transmisión de microorganismos. Las batas, botas o cubiertas para zapatos brindan protección contra las salpicaduras o la exposición al material infeccioso. Cuando se usa una bata durante el cuidado de un paciente infectado con un microorganismo epidemiológicamente importante, ésta debe dejarse en el entorno del paciente.
• Una habitación privada es importante para prevenir la transmisión directa o indirecta del microorganismo, especialmente en un paciente con diarrea. Siempre que sea posible, un paciente con diarrea infecciosa se coloca en una habitación privada con instalaciones para el lavado de manos y un inodoro. Debe colocarse una señal de “aislamiento de contacto” frente a la puerta para advertir a los visitantes o a otros TS. Los pacientes infectados por el mismo microorganismo pueden compartir una habitación (agrupación), siempre que no estén infectados con otro microorganismo potencialmente transmisible.
• Limitar el transporte de un paciente hospitalizado con diarrea infecciosa también puede reducir las oportunidades de transmisión del microorganismo en el hospital.
• La habitación del paciente, la camay todo el equipo que rodea a la cama, deben limpiarse a fondo. En un paciente con heces positivas para ERV (enterococos resistentes a vancomicina), está indicada la desinfección adecuada de las superficies ambientales, es decir, rieles de la cama, mesas, carros, cómodos, manijas de puertas o grifos. Los enterococos no causan diarrea, pero pueden causar una infección del torrente sanguíneo en pacientes susceptibles. Se sabe que los enterococos sobreviven en el ambiente inanimado durante períodos de tiempo prolongados.
• La orina, las heces y la ropa sucia deben considerarse potencialmente infecciosos, y deben manejarse o desecharse de manera adecuada, tal como se ha descrito en otros textos. El personal que maneja estos materiales debe usar guantes y otra vestimenta protectora como se describió anteriormente.
• En las habitaciones que alberguen a un paciente con ICD (infección por difficile), se debe utilizar cloro doméstico (1000 ppm de hipoclorito de sodio o 5 cucharadas de cloro al 6% en 1 galón de agua) para desinfectar las superficies duras de manera rutinaria o después de limpiar un área sucia. Si es posible, deje que las superficies permanezcan húmedas durante 10 minutos y luego deje que se sequen al aire.
• La educación del personal del hospital a través de la orientación inicial y la educación anual dentro del servicio debe incluir la higiene para la manipulación de alimentos, las técnicas para el lavado de manos y la higiene de manos, la higiene personal y la salud de los empleados.
• Las verduras y frutas no procesadas deben lavarse a fondo con agua corriente antes de su preparación o uso.
• Los alimentos deben prepararse y servirse con utensilios limpios para evitar el contacto directo.
• Las trituradoras para alimentos así como las picadoras, mezcladoras y otros utensilios de cocina deben limpiarse, desinfectarse, secarse y volver a ensamblarse después de cada uso.
• Los alimentos preparados deben transportarse a otras áreas en carritos de comida cerrados o en recipientes cubiertos.
• Los alimentos deben almacenarse suficientemente por encima del nivel del piso y lejos de las paredes. Los alimentos perecederos deben almacenarse a 4 °F (-16 °C) o menos, y los alimentos congelados a 0 °F (-18 °C) o menos. La comida almacenada debe rotarse y usarse antes que la comida recién preparada.
• Por favor revise el Capítulo 18, Alimentos: Consideraciones para el control de infecciones hospitalarias, para obtener información más detallada.

 

PRÁCTICA SUGERIDA EN ENTORNOS DE ESCASOS RECURSOS

• Puede que no sea fácil implementar prácticas de control de infecciones en regiones del mundo con pocos recursos. A menudo, la calidad del agua potable en estas áreas no es segura. Evitar que los pacientes contraigan diarrea infecciosa por beber agua y tomar alimentos contaminados es un desafío persistente. El agua utilizada en los sistemas de atención sanitaria, como para el lavado de manos y la limpieza de instrumentos médicos, debe cumplir el estándar de salud pública. El agua debe ser transparente, libre de microorganismos como bacterias, virus, parásitos y con un nivel mínimo de desinfectante o producto químico contaminante. Un proceso simple de filtrar el agua con tela sari y malla de nailon fue igualmente efectivo para reducir la incidencia de cólera en las aldeas de Bangladesh en aproximadamente un 48%. choleraese adhiere al plancton y los copépodos en el agua del entorno. Al filtrar el agua, el plancton y los copépodos, incluido V. cholerae,se eliminan del sistema natural utilizado para fines domésticos, incluida el agua potable, y, por lo tanto, se reducen significativamente los casos de cólera.
• También es fácil hervir el agua antes de usarla. El agua que es hervida durante aproximadamente 1 a 10 minutos se considera segura para beber, y se considera altamente desinfectada si se deja en ebullición durante 20 minutos.
• En estas regiones, los manipuladores de alimentos adecuadamente capacitados, con conocimientos o competentes en la prevención del control de infecciones, son relativamente raros. Además, podría haber problemas o prácticas inseguras al preparar y almacenar las verduras, carne y otros ingredientes alimentarios. Las temperaturas de conservación de los alimentos deben ser superiores a 140 °F/60 °C o inferiores a 41 °F/5 °C. Si no hay un refrigerador disponible, los alimentos y la fórmula para bebés deben ingerirse en el lapso de 2 horas. Incluso si hay un refrigerador disponible, la fórmula infantil no debe almacenarse por más de 24 horas.
• Los principios de higiene de manos, agrupación y aislamiento de pacientes con diarrea infecciosa, son similares a los de los países con recursos adecuados, como se describió anteriormente.

RESUMEN

Es importante establecer un programa de vigilancia hospitalaria en el que se supervisen de forma regular los patrones clínicos de infección. Probablemente se puede llevar a cabo un programa de vigilancia de “bajo presupuesto” mediante la revisión diaria y la tabulación de los informes bacteriológicos del laboratorio de microbiología del hospital. Es esencial tanto la cooperación como la comunicación efectiva entre el departamento de epidemiología del hospital y el personal del laboratorio de microbiología. La higiene de las manos y las precauciones de contacto son las principales medidas para prevenir la transmisión nosocomial.

Además de la población de pacientes, la vigilancia debe incluir al personal del hospital, especialmente a los manipuladores de alimentos, enfermeras y otro personal médico. Idealmente, debería existir un acceso fácil de todos los empleados a un servicio de salud para empleados o una clínica para empleados. Los manipuladores de alimentos, las enfermeras y el personal auxiliar que tienen contacto directo con los pacientes deben informar al servicio de salud para empleados cuando experimenten un episodio de diarrea. En este caso, deben realizarse cultivos de heces y el empleado enfermo debe retirarse temporalmente del trabajo hasta que se pueda evaluar el curso clínico de la enfermedad y el resultado del cultivo. Los trabajadores no deben volver al trabajo hasta que se resuelva su diarrea y muestren resultados negativos en dos cultivos de heces obtenidos con al menos 24 horas de diferencia. 

Puede ocurrir un brote de gastroenteritis infecciosa nosocomial debido a la transmisión de portadores de un microorganismo patógeno específico. Los portadores pueden ser los pacientes o el personal del hospital. La vigilancia regular debe ser capaz de detectar cualquier episodio de gastroenteritis en los pacientes y el personal del hospital. Un cúmulo temporal de casos debe alertar al personal de control de infecciones sobre la posibilidad de un brote. Ocasionalmente, puede ocurrir un brote debido a vehículos contaminados como alimentos, equipos o medicamentos orales. Si se identifica un vehículo de este tipo, su eliminación o desinfección puede ayudar a detener el brote.

Los pacientes con gastroenteritis infecciosa deben ser dados de alta tan pronto como su condición les permita ser atendidos de forma ambulatoria.

 

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