CUESTIONES CLAVE

• La responsabilidad de un servicio de alimentos hospitalario es proporcionar alimentos nutritivos y seguros a los pacientes y empleados.
• Aunque la seguridad alimentaria ha mejorado drásticamente en las últimas décadas, continúan ocurriendo brotes de gastroenteritis nosocomial en todo el mundo^1-3.
• Un número cada vez mayor de pacientes hospitalizados son susceptibles a enfermedades infecciosas. Estos incluyen los ancianos y los huéspedes inmunocomprometidos. Junto con la producción masiva de alimentos, existe el potencial de grandes brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos.
• Además, la producción compleja y a gran escala de alimentos y agua es un posible blanco del bioterrorismo.
• Los brotes pueden deberse a una disrupción solamente de un paso de las medidas de control de seguridad de los alimentos.

 

HECHOS CONOCIDOS

• Las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden ser causadas por bacterias, virus, protozoarios, helmintos, priones, toxinas o contaminantes químicos⁴.
• Debido a las poblaciones altamente susceptibles y frágiles, como los ancianos, los brotes de gastroenteritis nosocomial tienen una mayor mortalidad bruta que sus equivalentes adquiridos en la comunidad^3,5.
• Los patógenos comunes transmitidos por los alimentos que se transmiten fácilmente a través de los alimentos y que pueden causar enfermedades graves son Salmonella , Clostridium botulinum, E. coliproductora de shigatoxina (ECST),Vibrio spp., Listeria monocytogenes,Campylobacter spp., norovirus, Shigella spp., Yersinia enterocolitica,virus de la hepatitis A, Giardiay Cryptosporidium⁶. La incidencia varía según el área geográfica, la estación y la disponibilidad del diagnóstico por laboratorio, y cambia con el tiempo.
• Las manifestaciones extra intestinales y postinfecciosas asociadas con los patógenos entéricos también pueden contribuir a la mortalidad y la morbilidad, como el síndrome de Guillain-Barré (Campylobacter), el síndrome urémico-hemolítico (ECST, Shigella dysenteriaeserotipo 1), la perforación intestinal (Salmonella, Shigella, Campylobacter,Yersinia, Entamoeba histolytica), etc.⁷.
• Además, los alimentos contaminados pueden contribuir al brote nosocomial de bacterias multirresistentes, como las enterobacterias que producen betalactamasas de espectro extendido (BLEE)⁸.
• Las presentaciones clínicas de la gastroenteritis infecciosa son variadas y pueden tener un inicio rápido, como en las enfermedades mediadas por toxinas (1-24 horas después de la ingestión), por Vibrio parahaemolyticus(4-30 horas) y por astrovirus y norovirus (12-48 horas). El período de incubación de las enfermedades bacterianas comunes transmitidas por los alimentos, como coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio, Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, o Giardia, varía de 1 día a 14 días, lo que dificulta la determinación de los alimentos involucrados en la transmisión sin un diagnóstico microbiológico. Otros tienen largos periodos de incubación, como los casos de Listeria(2-6 semanas), hepatitis A (15-50 días) y las enfermedades asociadas a priones (5-20 años)⁹
• Debido a los patógenos de dosis infecciosas bajas (<500 organismos viables), las infecciones por norovirus, rotavirus, Shigella, coliproductora de shigatoxina, Giardiay Cryptosporidiumse propagan fácilmente¹⁰.
• Los norovirus se consideran la principal causa de gastroenteritis epidémica en entornos tanto de atención sanitaria como no relacionados con la atención sanitaria. Los brotes nosocomiales causados por los norovirus son difíciles de prevenir y controlar debido a lo siguiente^11,12:
• Dosis infecciosa baja (18-100 partículas virales)
• Periodo de incubación corto (12-48 h)
• Resistencia a la inactivación por congelación, calentamiento a 60 °C (100.4 °F), cloración rutinaria del agua, niveles bajos de pH y tratamiento con etanol o limpiadores a base de
• Varias vías de transmisión, incluida la vía fecal-oral, la ingestión de vómito aerosolizado, y el contacto indirecto a través de superficies ambientales contaminadas.
• Variabilidad genética e inmunidad a corto plazo.
• Excreción viral prolongada después de la recuperación (varias semanas).
• Los brotes de norovirus también pueden afectar al personal y a los visitantes (tasas de ataque del 5 al 60%). Esto ha resultado en el cierre de salas en hasta el 44% de los brotes reportados^5,13. Actualmente, hay varias vacunas contra el norovirus que están en desarrollo utilizando partículas recombinantes similares al norovirus (PSV) específicas de la cepa.
• El rotavirus es la causa más frecuente de patógenos que causan gastroenteritis en niños <5 años. La introducción de la vacuna contra el rotavirus puede haber contribuido a disminuir la incidencia de gastroenteritis por rotavirus tanto nosocomial como adquirida en la comunidad¹⁴.
• Cryptosporidiumy Giardiason resistentes a la cloración rutinaria del agua. En 1993,Cryptosporidiumcausó el mayor brote documentado de enfermedad gastrointestinal en un país desarrollado (se estimó en 403,000 casos) debido al suministro de agua potable contaminada¹⁵.
• Los brotes de bacterias patógenas de dosis infecciosas moderadas (10³a 10⁵organismos viables), como Salmonellay Campylobacter, ocurren ocasionalmente en las instalaciones sanitarias. Las vías de transmisión de Salmonellainformadas con mayor frecuencia fueron la transmisión por alimentos (59.6%) y la transmisión de persona a persona (13.5%)^2,10,16.
• La mayoría de los brotes de Salmonella son causados por carne/aves de corral, huevos, verduras sembradas y germinados poco cocidos. La salmonelosis asociada al huevo está relacionada con la contaminación externa de la cáscara durante el paso a través de la cloaca de la gallina, y la contaminación interna por penetración de las bacterias a través de fisuras microscópicas en la cáscara del huevo¹⁷.
• Hay cada vez más informes de infecciones zoonóticas transmitidas por los alimentos resistentes a múltiples fármacos. La resistencia emergente de las especies de Salmonellay Campylobactercontribuye al exceso de mortalidad y morbilidad tanto en brotes como en casos esporádicos de las enfermedades^18,19.
• Los patógenos de dosis infecciosas altas (> 10⁶organismos viables), como colientero invasiva (ECEI), E. colienterotoxigénica (ECET), E. colienteropatógena (ECEP) y Vibrio cholerae, generalmente causan enfermedades por ingestión de comida o agua contaminados¹⁰.
• colies un patógeno fecal. Las fuentes principales de los brotes de E. coliO157 (ECST O157) son los productos de carne cruda o poco cocida, la leche cruda y la contaminación fecal del agua, las verduras, las frutas y el medio ambiente. La infección por E. coliO157 puede ser asintomática o puede ocasionar síntomas que van desde cólicos abdominales, diarrea leve y diarrea sanguinolenta, hasta enfermedades potencialmente mortales, incluido el síndrome urémico-hemolítico (SUH) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• Listeria monocytogeneses un patógeno ubicuo y se ha recuperado de plantas, suelos, aguas residuales, residuos de mataderos, heces humanas (1-10%), heces de animales, entornos de procesamiento e instalaciones de servicio de comidas. La dosis infecciosa estimada de monocytogeneses de entre 10 y 100 millones de unidades formadoras de colonias (UFC) en huéspedes sanos, y solo de 0.1 a 10 millones de UFC en individuos con alto riesgo de infección²⁰. Aunque la listeriosis es poco común, la tasa de mortalidad en individuos de alto riesgo (como mujeres embarazadas, personas mayores y huéspedes inmunocomprometidos), es tan alta como de 20 a 50%. El organismo puede proliferar de -18 a 10 °C (-0.4 a 50 °F)²¹. En consecuencia, la Listeriapuede transmitirse a través de alimentos que se han mantenido adecuadamente refrigerados. La cocción completa a 75 °C (167 °F) puede destruir la Listeria. En los países desarrollados, la contaminación en las carnes listas para comer (LPC) se debe principalmente a la contaminación posterior a la cocción.
• Si bien la transmisión de persona a persona y la transmisión a través de la contaminación ambiental de Clostridioides difficile apartir de casos sintomáticos o asintomáticos podría ser la causa de la mayoría de las infecciones en el ámbito de la atención sanitaria²², difficile de inicio en la comunidad puede adquirirse a través de alimentos contaminados, exposición a las esporas del suelo y exposición a contactos domésticos con diarrea por C. difficile^23,24.
• Para destruir los microorganismos que no forman esporas, los alimentos deben cocinarse de manera que la temperatura interna de todo el alimento se mantenga a más de 70 °C (158 °F) durante no menos de 2 minutos²⁵.
• Se requiere un enfriamiento efectivo para prevenir el crecimiento de las esporas bacterianas que sobreviven a la cocción. De acuerdo con las pautas para el enfriamiento, la temperatura interna de los productos cárnicos y de aves de corral cocidos no debe permanecer entre 54 °C (130 °F) y 80 °F (27 °C) durante más de 1.5 horas, ni entre 27 °C (80 °F) y 4 °C (40 °F) durante más de 5 horas²⁶.
• Las bacterias transmitidas por los alimentos pueden multiplicarse rápidamente si los alimentos no se mantienen a una temperatura adecuada (por debajo de 5 °C/41 °F) para la refrigeración, y por encima de los 57 °C/135 °F para la conservación en caliente, y si hay retrasos entre la preparación y la distribución de los alimentos. Los alimentos destinados a ser consumidos fríos o a temperatura ambiente deben consumirse, preferiblemente, dentro de los 30 minutos siguientes a que fueron retirados del almacenamiento refrigerado²⁵.
• Los lavavajillas deben alcanzar temperaturas de desinfección térmica (82 °C/180 °F durante 2 minutos)
• Los virus entéricos son patógenos particularmente problemáticos, ya que son más resistentes al calor, la desinfección y los cambios de pH que las bacterias entéricas. Además, la contaminación viral no altera el aspecto, el olor o el sabor de los alimentos. Por último, los virus pueden sobrevivir durante días o semanas en el entorno hospitalario.
• El lavado de las manos puede reducir efectivamente la transmisión de bacterias y virus.
• Lavarse las manos con agua y jabón, y luego secarlas con toallas de papel (no con secadores de aire caliente), es el procedimiento estándar para descontaminar las manos en las prácticas de seguridad alimentaria. Los desinfectantes para manos a base de alcohol son menos eficaces, ya que estos productos no inactivan patógenos virales como el norovirus, ni pueden destruir las esporas de difficile.
• El punto de control crítico del análisis de riesgos (PCCAR) es un enfoque sistemático para la identificación, evaluación y control de posibles riesgos en cada etapa de la operación de alimentos. Este sistema enfatiza el papel de la solución continua y la prevención de problemas, en lugar de depender únicamente de los controles en el sitio de los procesos de fabricación y de las muestras aleatorias de productos alimenticios terminados²⁷. Por lo tanto, el enfoque de PCCAR es controlar los problemas antes de que sucedan.

 

El PCCAR involucra siete principios importantes:

• Analizar los riesgos que deben ser prevenidos, eliminados o reducidos a niveles aceptables.
• Identificar los puntos de control críticos (PCC) en los que el control es esencial para prevenir o eliminar un riesgo, o reducirlo a niveles aceptables.
• Establecer medidas preventivas con límites críticos para cada punto de control.
• Establecer procedimientos para monitorear los puntos de control críticos.
• Establecer las acciones correctivas a realizar cuando el monitoreo muestre que no se ha cumplido un límite crítico.
• Establecer procedimientos para verificar que el sistema funciona correctamente.
• Establecer registros efectivos para documentar el sistema del PCCAR.
• Actualmente, el PCCAR es reconocido como un sistema eficaz de garantía de seguridad de los alimentos. El éxito de un sistema de PCCAR depende de la capacitación y la supervisión constante de los empleados sobre la importancia de su papel en la producción de alimentos seguros.
• Si bien la implementación del sistema de PCCAR en el servicio de alimentos hospitalarios aún es voluntaria en la mayoría de los países, varios hospitales han adoptado estos principios para garantizar que los alimentos del hospital son seguros para el consumo en pacientes de alto riesgo.
• La mayoría de los brotes podrían haberse evitado respetando la buena higiene personal y de los alimentos, y los principios del PCCAR.
• Para proporcionar alimentos seguros en los hospitales, es fundamental el cumplimiento del sistema de PCCAR. En un estudio realizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU., los factores más importantes que contribuyen a las enfermedades transmitidas por los alimentos son²⁹:
• Alimentos de fuentes inseguras.
• Mala higiene personal de los manipuladores de alimentos, y falta de instalaciones adecuadas para el aseo y el lavado de
• Cocción o recalentamiento inadecuados.
• Almacenamiento inadecuado de los alimentos (tiempo de espera y temperatura)
• Equipo contaminado y protección inadecuada contra la contaminación entre los alimentos crudos y cocidos.
• Los CDC (Centros de Control de Enfermedades) de EE. UU. estiman que aproximadamente el 18-20% de los brotes transmitidos por los alimentos están asociados con un trabajador de alimentos infectado³⁰.La transmisión de patógenos de los alimentos puede ocurrir a partir de manipuladores de alimentos pre-sintomáticos, sintomáticos y post-sintomáticos. La transmisión de infecciones depende de la cantidad de agente infeccioso excretado, el grado de contaminación, el cumplimiento y la eficacia de la higiene personal, la estabilidad de los patógenos en los alimentos y el medio ambiente, la virulencia de los organismos, el tipo/cantidad de alimentos consumidos, el proceso de cocción, las técnicas de conservación de alimentos y el estado inmunológico de los pacientes.

Problemas controversiales

• La identificación de los agentes etiológicos de la gastroenteritis nosocomial es importante para el manejo clínico de los casos graves y para el control de los brotes. Actualmente, las pruebas de amplificación de ácido nucleico multiplex (PAAN-MP) de las muestras de heces pueden detectar simultáneamente varios patógenos y toxinas entéricas, como norovirus, rotavirus, colienterotoxigénica (ECET), E. colienteropatógena (ECEP), E. colienteroagregativa (ECEA), E. coliO157, E. coliproductora de shigatoxina, Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile, V. cholerae, Y. enterocolitica, Giardia, E. histolyticay Cryptosporidium^7,31. Deben realizarse pruebas de diagnóstico independientes del cultivo (PDIC) cuando hay un brote de etiología desconocida en una instalación sanitaria. Sin embargo, las pruebas de diagnóstico dependientes del cultivo continúan siendo necesarias para conocer las susceptibilidades antimicrobianas y la epidemiología molecular.
• La evaluación microbiológica de rutina de las muestras de alimentos y el escrutinio fecal de los manipuladores de alimentos pueden no reducir el riesgo de brotes ya que, cuando se obtienen los resultados, los alimentos ya se han servido y consumido y son difíciles de rastrear.
• La mayoría de los brotes entéricos son causados por un solo agente, pero pueden producirse infecciones concurrentes, especialmente si la fuente es agua o alimentos contaminados con aguas residuales.
• La mayoría de los patógenos nosocomiales transmitidos por los alimentos se propagan por vía fecal-oral. La fuente principal de brotes puede ser la comida/agua contaminada y el paciente, visitante, personal o manipulador de alimentos infectado/colonizado. Además, el contacto con animales infectados/colonizados también puede causar enfermedades entéricas, por ejemplo, Campylobacter, Salmonella, Giardia, etc., especialmente en huéspedes inmunocomprometidos. Para minimizar los posibles riesgos de la transmisión de patógenos de los animales a los humanos, cada instalación de atención sanitaria con programas para animales debe tener políticas formales que se comuniquen eficazmente al personal de atención sanitaria, los pacientes y los visitantes³².
• Las investigaciones de brotes de gastroenteritis nosocomial son complicadas, y más de la mitad de las enfermedades se vinculan de forma definitiva a los alimentos⁶.

1. En algunas situaciones, no está claro si los trabajadores son la causa o las víctimas de los brotes entéricos. Esto se debe a que algunos trabajadores de la salud pueden negar la presencia de una infección o enfermedad por varias razones.
2. La transmisión de organismos durante los brotes se produce con frecuencia a través de varias fuentes, incluido el contacto persona a persona, los ambientes contaminados (fómites), el consumo de alimentos o agua contaminados, y la inhalación en el aire.

• Las pruebas de subtipos moleculares comunes para la identificación e investigación de los brotes son la electroforesis en gel de campo pulsado (EGCP), el análisis multi-locus del número variable de repeticiones en tándem (AMLV) y la secuenciación del genoma completo (SGC). La SGC estandarizada ha demostrado una sensibilidad y especificidad superiores, y también puede investigar de manera eficiente los brotes nacionales e internacionales³³.

 

PRÁCTICA SUGERIDA EN ENTORNOS DE ESCASOS RECURSOS:

• El agua puede ser la posible fuente de contaminación microbiana. En el entorno sanitario, el agua utilizada en cada paso de la preparación y producción de alimentos debe ser potable (calidad de agua potable)
• Deben seleccionarse los tipos de alimentos servidos en entornos de atención sanitaria para minimizar el riesgo de enfermedades transmitidas por los alimentos en pacientes vulnerables. Las verduras frescas se han implicado como vehículos para los patógenos transmitidos por los alimentos, ya que estos productos se venden al consumidor “listos para consumirse”, generalmente no contienen conservantes, y rara vez se someten a un procesamiento de calor antes del consumo. Algunas instalaciones sanitarias que tienen una población vulnerable, incluidos ancianos y huéspedes inmunocomprometidos, no sirven verduras sin cocer.
• Sin un control de temperatura adecuado después de la preparación, los alimentos deben cocinarse a la temperatura interna correcta durante el tiempo adecuado, y enviarse a los pacientes lo más rápido posible. Deseche cualquier alimento perecedero que haya quedado en la “zona de peligro” (temperatura entre 4 °C a 60 °C/39 °F a 140 °F) durante más de 2 horas desde el momento en que se retiró la comida del control de temperatura(1 hora si la temperatura es superior a 32 °C/90 °F)⁴¹.
• Se debe pedir a la familia y amigos que no lleven alimentos poco seguros al paciente.

 

RESUMEN

• Se han informado brotes entéricos adquiridos en el hospital, aunque son poco frecuentes.
• La incorporación de los principios de PCCAR (Punto de Control Crítico del Análisis de Riesgos) en cada etapa de la manipulación de los alimentos es crucial para garantizar la seguridad de los alimentos.
• Los procesadores de alimentos, fabricantes, mayoristas, tiendas minoristas y restaurantes desempeñan un papel clave en el mantenimiento de la seguridad de los productos alimenticios y los ingredientes alimentarios.
• La aplicación estricta de las medidas de control de la temperatura e higiénicas es la medida preventiva más importante en el entorno hospitalario.
• El lavado efectivo de las manos con agua y jabón antes y después de la manipulación de todos los alimentos es fundamental para el control de infecciones.
• Para reducir la transmisión fecal-oral de patógenos gastrointestinales provenientes del ambiente hospitalario contaminado, los pacientes y sus familias deben recibir educación sobre la higiene personal y la sanitización adecuadas.

 

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